СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПРИНЯТИИ ЗАКРЫТОГО ЗАВЕЩАНИЯ
Место (село, поселок, район, город, край, область, республика полностью) и Дата (число, месяц, год прописью) совершения нотариального действия
Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), удостоверяю, что по (фамилия, имя, отчество, цифрами дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего его (ее) личность), проживающего(ей) (указывается место постоянного жительства или преимущественного пребывания), в присутствии свидетелей: (фамилия, имя, отчество свидетелей, реквизиты документов, удостоверяющих их личности, место их постоянного жительства или преимущественного пребывания), сегодня, (число, месяц, год цифрами) года, принял(а) закрытый конверт, в котором по устному заявлению (инициалы, фамилия завещателя) находится закрытое завещание, написанное и подписанное им (ею) собственноручно. Конверт в моем присутствии подписан указанными свидетелями и запечатан мною в другой конверт, на котором мною совершена надпись в соответствии с законодательством.
При принятии конверта с закрытым завещанием мною разъяснено (инициалы, фамилия завещателя) содержание статей 1126 и 1149 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Закрытое завещание остается в делах в нотариальной конторе по адресу: (указывается адрес офиса нотариальной конторы).
Зарегистрировано в реестре за N
Взыскано госпошлины (по тарифу)
Печать Нотариус Подпись