Свидетельство о расторжении брака

                Изображение Государственного герба

                           Российской Федерации

 

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО

                            О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

 

Брак между ________________________________________________________________

                                     фамилия

_________________________________________________________________________

                               имя, отчество

___________________________________________________________________________

ражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)

"__" ___________________ ____ г.

         дата рождения

___________________________________________________________________________

                             место рождения

и _________________________________________________________________________

                                   фамилия

___________________________________________________________________________

                               имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)

"__" ___________________ ____ г.

         дата рождения

___________________________________________________________________________

                              место рождения

прекращен _________________________________________________________________

                       число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

от "__" _______________ ____ г.,

о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа

составлена запись акта о расторжении брака N _________

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему (ей) __________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

          наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

Свидетельство выдано ______________________________________________________

                                           фамилия

___________________________________________________________________________

                               имя, отчество

 

                                  Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

                   м.п.

                                  Руководитель органа

                                  записи актов гражданского состояния _____

 

                               серия, номер