Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
и _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
заключили брак ____________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа
составлена запись акта о заключении брака N ___________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ______________________________________________________________________
жене ______________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____
серия, номер