Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между ________________________________________________________________
фамилия
_________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
ражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
и _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
прекращен _________________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "__" _______________ ____ г.,
о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N _________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей) __________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано ______________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
Дата выдачи "__" ________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____
серия, номер