Заявление о рождении

Запись акта о рождении

№ __________________

от «__» _______ 201__ г.

Форма № 6

В отдел ЗАГСа_____________________________

от _______________________________________

         фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу_________________

_________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________

серия _____№ ____________________________

выдан ___________________________________

«_____» __________________________ ______г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,

подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации

и без оказания медицинской помощи

Подтверждаю, что в моем присутствии  «____»_____________________ _____ г.

в _____________ часов у ____________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в  __________________________________________________________________________________________________________________

родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

Количество родившихся детей  _______________________________________________________________________________________

С положением статьи 14 Федерального закона “Об актах гражданского состояния” о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

«___» ________________ 201 __ г.

_______________________________________________________

подпись